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Clarkin JF, Meehan KB, De Panfilis C, Doering S. Empirical Developments in Transference-Focused Psychotherapy. Am J Psychother. 2023 Mar 1;76(1):39-45. doi: 10.1176/appi.psychotherapy.20220017. Epub 2022 Oct 12. PMID: 36221977.
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Empirische Entwicklungen in der Übertragungsfokussierten Psychotherapie
Der Artikel von Clarkin, Meehan, De Panfilis und Doering gibt einen Überblick über die theoretische und empirische Entwicklung der Transference-Focused Psychotherapy (TFP) über einen Zeitraum von rund vier Jahrzehnten. TFP wurde ursprünglich als manualisierte psychodynamische Einzeltherapie für Patientinnen und Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung entwickelt und basiert auf Otto F. Kernbergs objektbeziehungstheoretischem Modell der Persönlichkeitsorganisation. Die Autoren verfolgen dabei drei Ziele: Sie fassen die empirischen Wirksamkeitsstudien zu TFP zusammen, diskutieren Untersuchungen zu ihren Veränderungsmechanismen und verbinden schließlich das objektbeziehungstheoretische Modell mit neueren Erkenntnissen zu Mentalisierung, Selbstregulation und Neurokognition.
Entwicklung und empirische Prüfung der TFP
Ein wesentlicher Schritt in der Entwicklung der TFP bestand darin, eine komplexe psychoanalytisch orientierte Behandlung so zu manualisieren, dass sie systematisch gelehrt und empirisch untersucht werden konnte. Ausgangspunkt waren Videoaufzeichnungen psychotherapeutischer Sitzungen unter der Leitung Kernbergs. Aus diesen wurden zentrale Strategien, Taktiken und Techniken abgeleitet. Anders als manche Behandlungsmanuale schreibt das TFP-Manual jedoch keinen starren Ablauf von Interventionen vor. Es ist vielmehr prinzipiengeleitet: Der Therapeut erhält einen strukturierten Rahmen für die wichtigsten Behandlungsziele, zugleich aber ausreichend Flexibilität, um auf die individuelle Persönlichkeit und die aktuelle Beziehungssituation des Patienten einzugehen.
Die ersten empirischen Untersuchungen prüften zunächst Sicherheit und Machbarkeit. In einer frühen Studie mit zehn Patientinnen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung führte eine einjährige TFP-Behandlung zu weniger psychiatrischen Hospitalisierungen, weniger stationären Behandlungstagen und weniger Suizidversuchen. Gleichzeitig zeigte sich kein Hinweis darauf, dass die Behandlung zu einer Verschlechterung der Symptomatik führte. Diese Ergebnisse lieferten eine erste Grundlage für größere kontrollierte Studien.
Besonders bedeutsam war anschließend eine randomisierte kontrollierte Studie mit 90 Patientinnen, in der TFP mit Dialectical Behavior Therapy (DBT) und einer unterstützenden psychodynamischen Psychotherapie verglichen wurde. Alle drei Verfahren führten zu Verbesserungen in mehreren Funktionsbereichen. TFP und DBT reduzierten Suizidalität; TFP war darüber hinaus mit signifikanten Verbesserungen von Impulsivität, Reizbarkeit sowie verbaler und direkter Aggression verbunden. Insbesondere die Reduktion aggressiven Verhaltens stellte sich als ein spezifischer Effekt der TFP heraus.
Eine weitere randomisierte Studie wurde in Europa durchgeführt. 104 Patientinnen wurden entweder ein Jahr lang mit TFP oder von erfahrenen niedergelassenen beziehungsweise institutionell tätigen Psychotherapeuten behandelt. Die TFP-Gruppe zeigte stärkere Reduktionen der Borderline-Kriterien, weniger Suizidversuche und Hospitalisierungen sowie größere Verbesserungen der sozialen und persönlichkeitsbezogenen Funktionsfähigkeit. Die Autoren interpretieren dies als Hinweis darauf, dass nicht nur allgemeine Psychotherapiefaktoren, sondern auch spezifische TFP-Mechanismen zur Veränderung beitragen.
Gleichzeitig betonen sie die Grenzen der bisherigen Evidenz. Die großen klinischen Studien wurden bislang überwiegend oder ausschließlich mit Frauen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung durchgeführt. Zukünftige Forschung müsse deshalb untersuchen, ob die Befunde auch bei Männern, Jugendlichen, unterschiedlichen kulturellen Gruppen und anderen Persönlichkeitsstörungen gelten. Inzwischen wurde das Modell bereits auf pathologischen Narzissmus, Jugendliche mit schweren Persönlichkeitsproblemen und breitere psychiatrische und medizinische Kontexte ausgeweitet.
Veränderungsmechanismus: Mentalisierung und Affektregulation
Ein zentrales Anliegen des Forschungsprogramms bestand nicht nur darin nachzuweisen, dass TFP wirkt, sondern zu erklären, wie sie wirkt. Der postulierte Veränderungsmechanismus besteht vor allem in einer verbesserten Affektregulation durch Mentalisierung. Patienten sollen lernen, starke affektive Reaktionen – insbesondere in belastenden zwischenmenschlichen Situationen – in einen breiteren Zusammenhang der eigenen und fremden mentalen Zustände einzuordnen. Damit verändert sich die unmittelbare, häufig reflexhafte Interpretation von Beziehungssituationen.
In den kontrollierten Studien zeigte sich, dass TFP-Patienten häufiger von einem unsicheren zu einem sicheren Bindungsmuster wechselten und ihre reflektierende Funktion beziehungsweise Mentalisierungsfähigkeit stärker zunahm als bei anderen Behandlungen. Diese Befunde sind insofern bedeutsam, als sie Veränderungen auf einer tieferen Ebene der Persönlichkeitsorganisation nahelegen und nicht nur eine Reduktion einzelner Symptome.
Auch Prozessstudien unterstützen dieses Modell. Eine stärkere Orientierung des Therapeuten an prototypischen TFP-Prinzipien sagte Verbesserungen der reflektierenden Funktion und eine Abnahme verbaler Aggression voraus. In einer weiteren Untersuchung wurden videografierte Sitzungen aus frühen, mittleren und späteren Therapiephasen analysiert. Dabei zeigte sich, dass TFP-Therapeuten etwa doppelt so häufig wie Therapeuten in DBT oder unterstützender Therapie ihre Patienten ausdrücklich dazu einluden, über eigene mentale Zustände nachzudenken. Solche „Bids for reflective functioning“ waren mit besserer späterer Mentalisierungsfähigkeit verbunden; diese wiederum sagte eine geringere emotionale Erregung voraus. Die Autoren sehen darin einen empirischen Hinweis darauf, dass die Förderung von Reflexion tatsächlich zu einer Regulation affektiver Aktivierung beitragen kann.
Objektbeziehungstheorie und Persönlichkeitsorganisation
Die theoretische Grundlage der TFP ist Kernbergs Modell der Persönlichkeitsorganisation. Im Mittelpunkt steht dabei nicht die bloße Beschreibung äußerlich sichtbarer Symptome, sondern die Organisation innerer Repräsentationen von Selbst und anderen. Im Verlauf einer gesunden Entwicklung werden positive und negative Erfahrungen von Selbst und Objekt zunehmend differenziert und integriert. Es entsteht eine relativ stabile Identität, in der widersprüchliche Eigenschaften des Selbst und anderer Personen gleichzeitig wahrgenommen und emotional ausgehalten werden können.
Bei der Borderline-Persönlichkeitsorganisation (BPO) bleibt diese Integration dagegen unzureichend. Selbst- und Objektrepräsentationen sind stärker polarisiert und affektiv voneinander abgespalten. Die daraus resultierenden abrupten Wechsel zwischen positiven und negativen Wahrnehmungen von Selbst und anderen tragen nach diesem Modell wesentlich zu affektiver, interpersoneller und verhaltensbezogener Instabilität bei.
Dieses Strukturmodell hat zugleich diagnostische Konsequenzen. Neben Selbstbeurteilungsinstrumenten wurden strukturierte Interviews wie die Structured Interview of Personality Organization – Revised (STIPO-R) entwickelt. Allerdings weisen die Autoren darauf hin, dass klassische Querschnittsinstrumente ein zentrales Kennzeichen der Borderline-Pathologie nur begrenzt erfassen können: die sogenannte „stable instability“. Die konkrete psychische Funktionsweise kann sich innerhalb von Minuten oder Stunden erheblich verändern, obwohl die grundlegenden Beeinträchtigungen des Selbst- und interpersonellen Funktionierens relativ stabil bleiben. Deshalb gewinnt die Untersuchung von Alltagsprozessen mittels Experience Sampling und elektronischer Tagebücher an Bedeutung.
Interpersoneller Konflikt und Selbstregulation
Einen innovativen Schwerpunkt des Artikels bildet die Verbindung von Objektbeziehungstheorie mit modernen Modellen der Selbstregulation. Die Autoren verstehen interpersonelle Probleme bei Borderline-Persönlichkeitsorganisation als Ergebnis eines Zusammenwirkens von inneren Objektbeziehungen, emotionalen Bewertungsprozessen und mangelnder Regulationsfähigkeit.
Menschen mit BPO tragen demnach unbewusst die idealisierte Erwartung einer vollkommen akzeptierenden und fürsorglichen Beziehung in sich. Gleichzeitig werden negative Selbstanteile und Affekte häufig nach außen projiziert, sodass andere Menschen als feindselig, zurückweisend oder nicht vertrauenswürdig erlebt werden. Selbst neutrale oder wohlwollende soziale Signale können dadurch als Bedrohung wahrgenommen werden. Experimentelle Befunde zeigen tatsächlich, dass Personen mit Borderline-Merkmalen Vertrauenswürdigkeit anderer unterschätzen und neutrale Gesichtsausdrücke eher negativ interpretieren.
Aus Sicht der Selbstregulation entsteht dadurch eine Diskrepanz zwischen dem angestrebten Beziehungszustand – einer vollständig sicheren und akzeptierenden Beziehung – und der subjektiv wahrgenommenen Realität. Diese Diskrepanz löst eine Art „Alarmkaskade“ aus. Neurobiologisch finden sich unter anderem verstärkte Aktivierungen des anterioren cingulären Cortex, Veränderungen ereigniskorrelierter Potentiale und vegetative Fight-or-Flight-Reaktionen. Bemerkenswert ist, dass solche Reaktionen bei Borderline-Patienten auch bei objektiv fairen oder inklusiven sozialen Interaktionen auftreten können.
Die anschließenden Verhaltensweisen lösen diesen Konflikt häufig nicht, sondern verstärken ihn. Selbst akzeptierendes Verhalten anderer kann mit Misstrauen, Bestrafung oder Feindseligkeit beantwortet werden. Dadurch entsteht ein selbstperpetuierender Kreislauf: Die Person wünscht sich Nähe und Akzeptanz, interpretiert reale Beziehungen jedoch als feindselig und reagiert ihrerseits ablehnend, wodurch tatsächliche Beziehungskonflikte wahrscheinlicher werden. Die Autoren beschreiben dies als ein Versagen effektiver Selbstregulation.
Genau hier soll TFP therapeutisch ansetzen. Durch die genaue Untersuchung affektiv hoch aufgeladener Beziehungssituationen – insbesondere im Hier und Jetzt der therapeutischen Beziehung – soll der Patient zunehmend zwischen unmittelbarer affektiver Reaktion und reflektierter Wahrnehmung unterscheiden können. Verbesserte Mentalisierung und effortful control sollen es ermöglichen, soziale Informationen genauer wahrzunehmen, automatische negative Interpretationen zu hemmen und widersprüchliche Repräsentationen von Selbst und anderen besser zu integrieren. Die Therapie versucht damit, „reflexive“ durch stärker „reflective“ Formen sozialer Kognition zu ersetzen.
Erste neurobiologische Befunde unterstützen diese Annahme vorsichtig. In einer sehr kleinen Pilotstudie mit zehn Borderline-Patienten zeigten sich nach einem Jahr TFP Veränderungen der Hirnaktivität: Regionen, die mit emotionaler und kognitiver Kontrolle in Zusammenhang stehen, waren stärker aktiviert, während Bereiche, die mit emotionaler Reaktivität verbunden sind, relativ geringere Aktivität aufwiesen. Aufgrund der kleinen Stichprobe sind diese Ergebnisse jedoch als vorläufig anzusehen.
Schlussfolgerung
Die Autoren verstehen TFP inzwischen nicht mehr ausschließlich als Behandlung einer kategorial definierten Borderline-Persönlichkeitsstörung, sondern zunehmend als transdiagnostisches Verfahren für Störungen des Selbst- und interpersonellen Funktionierens. Damit nähert sich das Modell auch dem dimensionalen Alternativen DSM-5-Modell der Persönlichkeitsstörungen an. Im Zentrum der Behandlung stehen nicht einzelne Symptome, sondern die strukturelle Organisation der Persönlichkeit und insbesondere die Art, wie Selbst- und Objektrepräsentationen in affektiv belasteten Beziehungen aktiviert werden.
Der Artikel zeigt insgesamt, dass sich die Entwicklung der TFP von einer klinisch-psychoanalytischen Theorie über Manualisierung und kontrollierte Wirksamkeitsforschung hin zu einer zunehmend empirisch überprüfbaren Theorie von Persönlichkeitsorganisation, Mentalisierung und Selbstregulation bewegt hat. Besonders relevant ist dabei der Versuch, klassische objektbeziehungstheoretische Konzepte wie Spaltung, projektive Prozesse und instabile Selbst-Objekt-Repräsentationen mit moderner Prozessforschung, experimenteller Sozialpsychologie und neurobiologischen Befunden zu verbinden. TFP erscheint dadurch nicht nur als ein wirksames Behandlungsverfahren, sondern zugleich als ein Forschungsmodell dafür, wie sich strukturelle Persönlichkeitsveränderungen innerhalb einer psychodynamischen Therapie empirisch untersuchen lassen.
(NK)